疫苗接种前麻疹死亡率下降

周一，我讨论了 “水痘派对”和“麻疹茶会” ，这是一种社交聚会，父母会将未接种疫苗、没有免疫力的孩子与患有疾病的孩子聚集在一起，目的是故意让自己的孩子感染疾病。这种做法至少一百年来一直受到科学界和医学界的谴责，被认为是一种令人发指的想法，一位作者甚至将其描述为“死亡狂欢”。在我看来，这些聚会无异于虐待儿童。

虽然疫苗可预防疾病不像以前那样致命（正如我在那篇文章中顺便提到的），但它们仍然相当危险；像白喉和麻疹这样的疾病应该尽可能避免和预防。反疫苗人士似乎对疫苗出现之前的死亡率数据非常着迷。他们喜欢指出疾病死亡率的下降，并宣称疫苗不仅没有让我们免受这些疾病的侵害，而且我们根本就不需要疫苗。这种想法存在几个问题。首先，它错误地关注疾病死亡率，并假装死亡人数和发病率是同一回事。其隐含的意思是，发病率，也就是病例数，在疫苗出现之前就已经在下降了。或者他们干脆直接 说死亡率和发病率是一样的 ：

由于饮食习惯的改善，所有发达国家的麻疹病例都比发展中国家的病例轻微得多。那么，麻疹死亡人数大幅下降，而发病率却没有相应下降，这合乎逻辑吗？

这完全是错误的，更不用说这种思维方式有多么草率了。其次，它忽略了疾病的非致命性但仍然相当严重的并发症，例如严重脱水、肺炎、耳聋、失明、脑病和永久性精神障碍等等。而且，是的，即使在像美国这样拥有良好医疗保健的发达国家，这些疾病仍然可能致命。

我承认，麻疹疫苗的出现并没有促成疫苗获批前死亡人数的下降。（这还用说吗！）但反疫苗人士声称，麻疹本身的危险性就降低了，这种说法是错误的。原因如下。

就像许多公开反对疫苗的人散布的言论一样，我决定深入研究相关文献，看看能发现什么。如果他们自己也这样做，就能节省很多时间和避免很多尴尬。他们喜欢拿出来支持这一论点的图表显示了1900年至20世纪80年代的麻疹死亡人数：

1900-1984年美国每10万人口麻疹死亡率

从这张图表可以看出，麻疹死亡人数在疫苗问世前已显著下降。在最初的18年左右，死亡率基本保持稳定，之后开始下降，直到20世纪40年代左右趋于平稳。疫苗问世后，死亡率几乎降至零。另一张类似的图表，虽然观察范围较小且采用对数刻度，也显示出类似的下降趋势，但更为平稳和渐进：

1912-1974年美国每10万人口麻疹病例数和死亡人数（对数尺度） 来源：Barkin RM (1975)。 麻疹死亡率：疫苗时代的回顾 。美国流行病学杂志。

第二张图表也显示，虽然麻疹死亡人数有所下降，但 发病率 （即病例数）一直保持稳定，直到 1963 年左右第一支麻疹疫苗获得批准 。这张图表还有一点需要注意。有时，反疫苗人士 只需沿着数据的总体斜率画一条直线即可 并据此推断，到2010年，麻疹将不再造成任何死亡。 它本可以自行消失。但这忽略了医疗保健领域的变化。 在此期间发生的情况，以及忽略了以下方面的变化： 坡度本身。例如，我们可以看到坡度逐渐下降，直到…… 20世纪20年代初，坡度较为平缓，之后坡度略微陡峭，直至20世纪40年代末。 20世纪50年代趋于平稳。一条完美的直线并不会…… 至少说实话，情况确实如此。我们看到，大约在 1963 年，病例数量急剧下降。还要注意的是，虽然死亡率一直在下降，但在短短几年内就下降了近十倍。相比之下，疫苗出现之前的时代，死亡率用了几十年才出现同样幅度的下降（​​例如，1918-1943 年和 1943-1967 年）。这种影响在反疫苗人士常用的图表中是看不到的。

不过，在这篇文章中，我想重点讨论疫苗普及前死亡率的逐渐下降。显而易见的是，尽管在疫苗问世前疾病的发病率没有变化，但死亡率却在下降。是病毒发生了变异吗？它的毒性降低了吗？还是病毒本身没有改变，只是我们提高了救治患者的能力？如果你问一位反疫苗人士发生了什么，你很可能会得到这样的答案：病毒本身的致命性降低了（即毒性减弱），或者饮食、卫生和个人卫生状况的改善才是原因。或者两者兼而有之。仅此而已。故事到此结束。然而，科学文献描绘的却是 一幅略有不同的图景（这并不令人意外）。

20世纪初，我们的生活方式发生了许多重大变化。饮食逐渐改善，卫生条件提高，人口拥挤状况有所缓解。这些变化对人口的整体健康产生了巨大影响。营养不良会导致疾病病情加重，死亡率上升。卫生条件差会增加通过受污染的食物或水传播的疾病的发生率，但不会直接导致麻疹等呼吸道疾病的发生。而人口拥挤则为疾病寻找新的宿主创造了大量机会，使其迅速传播。当然，这些方面的改善也有助于提高疾病感染后的预后。但这仅仅解释了麻疹死亡原因的一部分。

在 20 世纪初至中期，大多数麻疹死亡病例并非由病毒本身引起。相反，继发性细菌感染是导致麻疹后高死亡率的重要因素，其中最常见的是细菌性肺炎（ Babbott & Gordon，1954 ）。常见的致病菌包括链球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌 。在最初的十年里， 尚无抗生素可以治疗这些继发性感染，此后数年，抗生素的选择也十分有限。当时唯一可行的控制措施是尝试隔离以限制疫情爆发，但效果并不理想。鉴于麻疹在症状出现前即可传播，这些尝试几乎徒劳无功（ Curtis，1916 ）。疫情只能任其发展，家人们只能祈祷孩子能够幸存。然而，抗生素的出现为大幅降低继发性感染的影响提供了一种新的手段。能够消灭这些致病细菌的药物对医生和他们的病人来说是一件好事，使得麻疹导致的死亡的主要原因几乎被彻底消除。

另一项对麻疹死亡率产生重大影响的医疗干预措施是使用 丙种球蛋白 。丙种球蛋白的使用方法主要有两种：暂时预防疾病或减轻疾病症状。无论哪种情况，都是给接触过病毒的人注射。预防性注射必须在接触病毒后 6 天内进行（ Janeway，1945 ）。如果及时给予足够剂量，则有相当大的机会阻止感染的发生。好处是，儿童不会生病，也不会面临并发症（例如死亡）的风险。缺点是免疫力持续时间很短；最终，如果再次接触病毒，儿童可能会再次感染。因此，丙种球蛋白的主要用途是减轻疾病症状，而不是预防疾病。较小剂量或注射时间过晚（无法预防）可以减轻麻疹的病程，同时也能使患者对病毒产生免疫力。虽然这可能会延长病毒的潜伏期，但可识别的疾病持续时间会缩短，并发症的风险也会大大降低（Janeway，1945）。其他一些早于丙种球蛋白使用的血清产品也具有预防或减轻疾病症状的潜力，但其安全性和有效性均不如丙种球蛋白（Babbott & Gordon，1954）。然而，即使疾病症状有所减轻，仍然具有传染性。此外，这些产品价格并不便宜，而且存在一些严重副作用的风险，因此必须谨慎使用。

麻疹死亡率下降的另一个可能因素是生育率和家庭规模。从 20 世纪初到 20 世纪 30 年代中期，出生率持续下降，导致每个家庭的子女数量减少（ Guyer、Freedman、Strobino 和 Sondik，2000 ）。这使得麻疹感染的平均年龄推迟到稍大一些的儿童。考虑到麻疹对 3 岁以下儿童的危害性（ Henry，1921 ），感染年龄的这种变化被认为在降低传染病死亡率方面发挥了重要作用（ Reves，1985 ）。

最后一个可能在降低麻疹死亡率方面发挥重要作用的因素，尤其是在 20 世纪初的几十年里，是地方卫生部门的建立和医疗保健服务的改善（Guyer 等人，2000）。地方卫生部门可以帮助民众了解疾病以及如何最大限度地降低接触和感染风险。在此期间，新生儿和新生儿后期护理的改善也降低了死亡率，并提高了婴儿的整体健康状况。提高婴幼儿获得医疗保健服务的机会可以解决可能导致麻疹并发症的各种因素，正如麻疹会对其他疾病（例如肺结核）的病程产生负面影响一样（Babbott 和 Gordon，1954）。

有几件事没有改变，例如病毒的毒性（Babbott & Gordon，1954）以及脑炎的风险，约为千分之一（Babbott & Gordon，1954； Perry & Halsey，2004 ； Griffin，2010 ）。虽然死亡风险已显著下降，但在美国，死亡风险仍然在千分之一到三千分之一左右。

疫苗出现之前的麻疹死亡率历史相当复杂，并非仅仅是食物和卫生条件改善的结果。虽然20世纪初整体营养、卫生和住房/拥挤状况的改善确实促进了健康状况的提升，但这并非麻疹感染后死亡率下降的唯一因素。医学和医疗保健的进步、丙种球蛋白和其他血清制品的使用、抗生素的出现、教育水平的提高以及家庭规模的缩小也都有助于降低麻疹的致死率。然而，由于历史数据的质量往往参差不齐，因此很难量化每个因素的具体作用程度。不过，如果非要我选择历史上对麻疹死亡率影响最大的干预措施，我会选择疫苗接种。毕竟，如果你从未感染过麻疹，自然就不会死于麻疹。
___________________________
参考文献及延伸阅读：

• 小佛罗里达州巴博特& 戈登，J.J. （1954）。 现代麻疹 Am J Med Sci 1954 年 9 月； 228（3）：334-61。
• Barkin, RM. (1975). 麻疹死亡率：疫苗时代的回顾 。 美国流行病学杂志 。1975 年 10 月；102(4):341-9。
• Curtis, FG. (1916). 控制麻疹和百日咳是否可行？ . 美国公共卫生杂志（纽约） . 1916 年 3 月；6(3):265-68。
• Griffin, DE. (2010). 中枢神经系统病毒性疾病的出现和再出现 。 神经生物学进展 。2010 年 6 月；91(2):95-101。
• Guyer, B, Freedman, MA, Strobino, DM & Sondik, EJ. (2000). 生命统计年度总结：20 世纪美国人健康趋势 。 儿科学 。2000 年 12 月；106(6):1307-17。
• Henry, JE. (1921). 马萨诸塞州近期麻疹和百日咳经验的简要统计研究 。 美国公共卫生杂志（纽约） 。1921 年 4 月；11(4):302–306。
• 疫苗史。时间线：麻疹。2014 年 6 月 19 日在线检索自 http://www.historyofvaccines.org/content/timelines/measles
• 加利福尼亚州珍妮威。 （1945）。 使用浓缩人血清 γ- 球蛋白预防和减弱麻疹 。 布尔纽约医学院 。 1945 年 4 月； 21（4）：202-22。
• Perry, RT & Halsey, NA (2004). 麻疹的临床意义：综述 。 传染病杂志 。2004 年 5 月；189 增刊 1：S4-16。
• Reves, R. (1985). 英格兰和威尔士生育率下降是二十世纪死亡率下降的主要原因。家庭规模和年龄结构变化在婴儿传染病死亡率中的作用 。 美国流行病学杂志 。122(1):112-26。